BISNISASIA.CO.ID, JAKARTA — Otoritas Jasa Keuangan (OJK) resmi menerbitkan Surat Edaran OJK (SEOJK) Nomor 7/SEOJK.05/2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan. Aturan ini dirilis sebagai langkah penguatan ekosistem industri, tata kelola, serta perlindungan konsumen di sektor asuransi kesehatan nasional.
SEOJK 7/2025 mengatur lebih lanjut penyelenggaraan lini usaha asuransi kesehatan oleh perusahaan asuransi dan unit syariah.
Ketentuan ini tidak berlaku bagi program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang diselenggarakan BPJS Kesehatan, melainkan ditujukan bagi produk asuransi kesehatan komersial.
“Melalui ketentuan ini, OJK mendorong efisiensi pembiayaan layanan kesehatan jangka panjang, terutama di tengah tren inflasi medis yang terus meningkat secara global,” ujar Plt. Kepala Departemen Literasi, Inklusi Keuangan, dan Komunikasi OJK, M. Ismail Riyadi.
Co-payment Wajib untuk Kendalikan Klaim
Salah satu ketentuan utama dalam SEOJK 7/2025 adalah penerapan skema co-payment, di mana pemegang polis atau peserta wajib menanggung paling sedikit 10 persen dari total pengajuan klaim rawat jalan atau rawat inap.
Adapun batas maksimal tanggung jawab peserta ditetapkan sebagai berikut: Rp300.000 per klaim rawat jalan dan Rp3.000.000 per klaim rawat inap
Skema ini bertujuan untuk meningkatkan kesadaran dan tanggung jawab peserta dalam pemanfaatan layanan medis serta menjaga premi tetap terjangkau.
“Pengalaman di berbagai negara menunjukkan bahwa mekanisme co-payment mampu mendorong pemanfaatan layanan yang lebih bijak dan berkualitas,” ujar OJK dalam keterangannya.
Koordinasi dengan JKN dan Dukungan Tenaga Ahli
SEOJK 7/2025 juga memperkenalkan prinsip Coordination of Benefit (CoB) yang memungkinkan koordinasi pembiayaan antara asuransi kesehatan komersial dengan JKN. Hal ini membuka jalan bagi sistem pembiayaan kesehatan yang lebih terintegrasi dan efisien.
Selain itu, perusahaan penyelenggara asuransi kesehatan wajib memiliki: Tenaga ahli medis (dokter) untuk analisis layanan; Dewan Penasihat Medis (Medical Advisory Board) dan Sistem informasi digital yang mendukung pertukaran data dengan fasilitas kesehatan
Langkah ini bertujuan untuk memperkuat pengawasan atas efektivitas layanan medis melalui mekanisme evaluasi seperti Telaah Utilisasi (Utilization Review).
Berlaku Mulai 1 Januari 2026
SEOJK 7/2025 mulai berlaku pada 1 Januari 2026. Polis yang sudah berjalan tetap berlaku hingga masa perlindungannya berakhir. Namun, untuk produk yang bersifat perpanjangan otomatis, penyesuaian terhadap aturan baru ini wajib dilakukan paling lambat 31 Desember 2026.
OJK menegaskan akan terus memantau dan mengevaluasi implementasi ketentuan ini untuk memastikan efektivitas pelaksanaannya dan memberikan manfaat optimal bagi seluruh pemangku kepentingan, termasuk pemegang polis dan peserta asuransi.
